AL DIRETTORE DEL CONSERVATORIO DI MUSICA DI VICENZA 

 

 

Marca da bollo 

Euro 16,00 

 


DOMANDA DI ISCRIZIONE 

A SINGOLI INSEGNAMENTI PROPEDEUTICI PER L’A. A. 2021/2022 

 

 

 

 

 

 

 


IL SOTTOSCRITTO (cognome e nome) 

nato a prov. il 


email cod. fisc. 

 


CHIEDE L’ISCRIZIONE PER L’A.A. 2021/2022 AI SEGUENTI SINGOLI INSEGNAMENTI 

 

 


insegnamento docente 

insegnamento docente 


insegnamento docente 

 


 

Consapevole delle sanzioni, anche penali, cui incorre chi rende dichiarazioni mendaci ed a conoscenza degli artt. 75 e 
76 del D.P.R. 445/2000, sotto la propria personale responsabilità 

 

DICHIARA 

 

di essere residente in __________________________________________________ prov. ______ c.a.p. ________ 

Via/piazza ____________________________________ nr. ____ tel _______________ cell. _____________________ 

• di essere cittadino europeo; 
• di essere stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie; 
• di essere in possesso del seguente titolo di studio: ____________________________________________________ 
• allega fotocopia di un documento di identità in corso di validità. 


Si impegna ad effettuare il versamento dovuto entro 5 gg. dalla data in cui il Conservatorio mi confermerà l’accettazione della 
presente domanda, procedendo al versamento di € ______ (*) 

MODALITÀ DI PAGAMENTO MYPAY (STRUMENTO DI PAGAMENTO ELETTRONICO ABILITATO ANCHE ALLE CARTA DI CREDITO) 

HTTPS://MYPAY.REGIONE.VENETO.IT/PA/PUBLIC/RICHIESTAPAGAMENTOSPONTANEO.HTML?CODIPAENTE=CMAP_024&CODTIPO=ISCRIZIONE_CORSI CAUSALE “ISCRIZIONE SINGOLO CORSO” 

 

 

Dichiara, inoltre, di essere consapevole che il Conservatorio di Musica può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente 
nell'ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (D. Lgs. 196/2003 "codice in materia di protezione dei dati personali”). 

Il sottoscritto autorizza il Conservatorio di Vicenza al trattamento dei dati contenuti in questa domanda per le finalità istituzionali e nei limiti stabiliti dalla 
Legge 675/1996 e successive modifiche. 

 

Data _______________________________ Firma _______________________________________________ 

Firma * dello studente maggiorenne – per i minorenni: firma del genitore o di chi ne fa le veci 

 

 

(*) CONTRIBUTI DI ISCRIZIONE E FREQUENZA A SINGOLI CORSI PER L’A.A. 2021/2022 

da versare come indicato sopra. 

 

 Diritto fisso: € 20,00 per ciascun insegnamento 
 Premio di assicurazione: € 6,00 
 Contributo per l’iscrizione: € 30,00 per ciascun insegnamento