AL DIRETTORE 

Riservato al Protocollo 


DEL CONSERVATORIO DI MUSICA 

“ARRIGO PEDROLLO” - VICENZA 

 

 

 

 

DELEGA PER RITIRO DIPLOMA ACCADEMICO / CERTIFICATO DI DIPLOMA SUPPLEMENT 

 

 

__l__ sottoscritt__ ________________________________________________________________________ 

 

nat__ a ________________________________________________ il ______________________________ 

 

avendo conseguito il diploma in______________________________________________ il_______________ 

 

 


DELEGA al ritiro del proprio CERTIFICATO DI DIPLOMA SUPPLEMENT 

 

 


DELEGA al ritiro del proprio DIPLOMA ACCADEMICO 

 

 

il/la Sig./Sig.ra___________________________________________________________________ 

 

nato/a a____________________________________ il ___________________________________ 

 

 

DICHIARA 

 

di sollevare l’Amministrazione da qualsiasi responsabilità in ordine all’uso illecito del titolo che viene 
consegnato in mani altrui, nonché in ordine allo smarrimento e alla distruzione del titolo stesso. 

 

(n.b.: allegare fotocopia del documento d’identità del delegante) 

 

Allega (solo per il diploma accademico): 

- ricevuta di versamento postale di € 15,13 sul c/c n. 1016 intestato a Agenzia delle Entrate - Centro 
Operativo di Pescara - causale “ritiro Diploma Accademico” 
- marca da bollo di € 16,00 (da applicare al Diploma Accademico) 


 

 

Luogo e data______________________,____________ Firma ________________________ 

 

 

 

 

 

Spazio riservato alla Segreteria degli Studenti 

 

Documento d’identità del delegato __________________________ n°__________________________ 

 

Vicenza, __________________________________