Marca da bollo 

Euro 16,00 

 


AL DIRETTORE DEL CONSERVATORIO DI MUSICA DI VICENZA 

 

DOMANDA DI ISCRIZIONE A SINGOLI INSEGNAMENTI 

 

PER L’A.A. _________________________ 

 

 

 

 

 


IL SOTTOSCRITTO (cognome e nome) 

nato a prov. il 


email cod. fisc. 

 


CHIEDE L’ISCRIZIONE AI SEGUENTI SINGOLI INSEGNAMENTI 

 

 


insegnamento docente 

insegnamento docente 


insegnamento docente 

 

 

Consapevole delle sanzioni, anche penali, cui incorre chi rende dichiarazioni mendaci ed a conoscenza degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 
445/2000, sotto la propria personale responsabilità 

 

DICHIARA 

 

di essere residente in __________________________________________________ prov. ______ c.a.p. ________ 

Via/piazza ____________________________________ nr. ____ tel _______________ cell. _____________________ 

• di essere cittadino europeo 
• di essere stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie 
• di essere in possesso del seguente diploma di scuola sec. sup.: _________________________________________ 
• di essere in possesso del seguente titolo di studio: ____________________________________________________ 
• di non essere iscritto ad alcun corso di studi presso gli istituti dell’AFAM o presso le università per lo stesso anno accademico di 
frequenza del singolo insegnamento 
• allega fotocopia di un documento di identità in corso di validità 
• si impegna ad effettuare il versamento dovuto entro 5 gg. dalla data in cui il Conservatorio mi confermerà l’accettazione della 
presente domanda, procedendo al versamento di € ______ (*) su c/c postale n. 10381366 intestato a Conservatorio di Musica A. 
Pedrollo - Servizio di Tesoreria” con la causale “iscrizione a singoli insegnamenti”. 


 

Dichiara, inoltre, di essere consapevole che il Conservatorio di Musica può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell'ambito e per i 
fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (D. Lgs. 196/2003 "codice in materia di protezione dei dati personali”). 

Il sottoscritto autorizza il Conservatorio di Vicenza al trattamento dei dati contenuti in questa domanda per le finalità istituzionali e nei limiti stabiliti dalla Legge 675/1996 
e successive modifiche. 

 

Data _______________________________ Firma _______________________________________________ 

 

 

 (*) CONTRIBUTI DI ISCRIZIONE E FREQUENZA A SINGOLI INSEGNAMENTI 

da versare su c/c postale n. 10381366 intestato a “Conservatorio di Musica ‘A. Pedrollo’ - Servizio Tesoreria” oppure con bonifico c/o BancoPosta 
codice IBAN IT17W0760111800000010381366 con causale “contributo singolo insegnamento”. 

 

 Diritto fisso: € 20,00 per ciascun insegnamento 
 Contributo per l’iscrizione: € 30,00 per ciascun credito previsto dall’insegnamento